Datos Generales INombre/ Tomador de la póliza(Obligatorio) Nombre Apellidos C.I.F./N.I.F(Obligatorio)Dirección(Obligatorio) Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCamboyaCamerúnCanadaCape VerdeChadChileChinaChipreColombiaComorasCongo, Republic of theCongo, República Democrática delCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoCzech RepublicDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopíaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHeard and McDonald IslandsHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedoniaMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNorth KoreaNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRussiaSahara OccidentalSaint HelenaSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSouth GeorgiaSouth KoreaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard and Jan Mayen IslandsSyriaTailandiaTaiwanTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkeyTurkmenistánTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Nombre Contacto(Obligatorio) Nombre Apellidos Fecha de nacimiento(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA Teléfono(Obligatorio)Email(Obligatorio) Sitio Web Empresas SubsidiariasDatos Generales IIÁmbito territorial¿Ha recibido la formación adecuada?(Obligatorio) Sí No¿Quién impartió la formación?(Obligatorio)¿Qué curso de formación completó?(Obligatorio)¿En qué fecha completó el curso?(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA Flight Test:Ground School:¿Tiene un permiso para volar de su autoridad aeronáutica nacional?(Obligatorio) Sí No(Se requiere copia del certificado una vez que esté disponible)¿Cuándo empezó a operar SUA?(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA ¿Es miembro de alguna asociación comercial?(Obligatorio) Sí NoNúmero de socio:Nombre de la asociación comercial:Responsabilidad Civil/Productos/Aviación: indique el nivel de cobertura requerido (1,3 m/2,6 m/6,5 m/13 m)EUR(Obligatorio)¿Propone realizar algún trabajo para las autoridades públicas, y. ¿servicios de emergencia?(Obligatorio) Sí No¿Propone realizar algún trabajo para los militares?(Obligatorio) Sí NoResponsabilidad Civil Profesional (protección de datos, invasión de la privacidad) - SÓLO APLICABLE A PÓLIZAS ANUALES¿Requiere cobertura?(Obligatorio) Sí NoEn caso afirmativo, límite requerido (el estándar es EUR 62.500):(Obligatorio)EURSiniestrosLas preguntas siguientes son específicas uniamente de la sección INDEMNIZACIÓN PROFESIONAL¿Se ha realizado alguna vez alguna reclamación con respecto a los riesgos a los que se refiere este formulario contra la empresa o alguno de los principales, socios o directores? Sí No¿Alguna vez ha realizado una reclamación sobre los riesgos a los que se hace referencia en este formulario contra la empresa o alguno de los principales, socios o directores? Sí No¿Alguna vez se ha rechazado alguna propuesta con respecto a los riesgos a los que se refiere este formulario o se ha cancelado o rechazado la renovación de dicho seguro? Sí NoEquiposMarca y ModeloPeso (kg)Número de SerieAño de Fabricación¿Ala Giratoria o Fija? Add RemoveEquipo AerotransportadoValor total de todo el equipo aerotransportado (incluidos drones, cámaras, etc.):EUREquipo Terrestre¿Cuál es el valor total de los equipos terrestres?EURAumento del costo de trabajo (ICOW) y restablecimiento de datos (ROD)¿Requiere cubierta ICOW y cubierta ROD? Sí NoEquipos en alquiler¿Cuál es el valor total del equipo alquilado?EUR¿Puede confirmar que los gastos de alquiler continuo no superan los 12.500 euros? Sí NoEn caso negativo, ¿qué límite requiere?EURSiniestroDetalle cualquier pérdida en los últimos tres años 1.- SUAs o equipos portátiles fuera del recinto 2.- Responsabilidad CivilSiniestrosFechaIncidenteImporte Pagado (EUR)Outstanding (EUR) Add RemoveMedidas CorrectivasFechaMedidas tomadas Add RemoveInformación AdicionalUsted comprende el contenido de esta solicitud y declara que la información proporcionada es, según su leal saber y entender, correcta y completa.Usted acepta que cualquier declaración de esta solicitud constituirá la base del contrato y, si se acepta el riesgo, se compromete a pagar la prima cuando se le solicite.Usted comprende que su información también puede ser divulgada a organismos reguladores con el propósito de monitorear y / o hacer cumplir nuestro cumplimiento con cualquier norma / código regulatorio.También confirma que:Nunca se le ha rechazado el seguro, se ha aplicado un aumento de los plazos, se ha negado a renovar o se ha cancelado una póliza por parte de una AseguradoraNingún Director, Director o Socio ha sido condenado o acusado (pero aún no se ha juzgado) de incendio premeditado o cualquier delito que involucre deshonestidad de cualquier tipo (por ejemplo, fraude, robo, hurto o manipulación de bienes robados)Ningún Principal, Director o Socio ha sido declarado en quiebra o insolvente, CCJ.Consentimiento Estoy de acuerdo con la política de privacidad.Subida de ArchivosTamaño máximo de archivo: 100 MB.FirmaFecha MM barra DD barra AAAA Cargo
